L'ambizioso programma sanitario Obamacare, ufficialmente denominato Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), ha superato i 7 milioni di iscritti, centrando in pieno l'obiettivo della Casa Bianca. Il target raggiunto segna una vittoria sorprendente per l'amministrazione Obama, considerando le innumerevoli difficoltà tecniche riscontrate nel lancio dell'apposito portale di registrazione HealthCare.gov.

A partire dal 31 marzo 2014 milioni di americani hanno accesso ad un'assicurazione sanitaria privata di base, un traguardo importante per tutti coloro i quali non hanno mai potuto usufruire di un'assistenza medica. Un'analisi del Urban Institute mostra che il 15,2% degli americani (tra i 18 e i 64 anni) - a partire dalla prima settimana di marzo - non possedeva alcuna copertura medica, un calo del 2,7% rispetto a settembre 2013. Questo si è tradotto in un aumento di adesioni al piano sanitario Affordable Care Act per circa 5,4 milioni di persone.

L'Affordable Care Act (ACA) è una normativa federale firmata da Obama il 23 marzo 2010 - con effetto a partire dal 1 gennaio 2014 - rappresentante la più significativa revisione regolamentare del sistema sanitario degli Stati Uniti dal passaggio delle normative del Medicare e Medicaid nel 1965. L'obiettivo dell'Obamacare è quello di aumentare la qualità e convenienza dell'assicurazione sanitaria, riducendo il tasso di non assicurati, ampliando la copertura assicurativa pubblica e privata e diminuendo i costi di assistenza per i cittadini e il governo (Figura 1).

Questa revisione non è stata studiata per rimpiazzare le assicurazioni pubbliche Medicare e Medicaid, bensì per fornire accesso ad una sanità più abbordabile. I destinatari dell'ACA devono possedere determinati requisiti per poter accedere al piano Obama. Per essere considerato idoneo un soggetto deve necessariamente vivere negli Stati Uniti, essere cittadino americano ed essere privo di condanne penali.

Accanto all'ACA sono tuttora presenti gli storici programmi assistenziali pubblici Medicare e Medicaid che forniscono servizi medici a destinatari specifici. Pur essendo tra loro diversi sono gestiti dal Center for Medicare and Medicaid Services, una divisione del dipartimento americano di sanità e servizi umani.
Il Medicare è amministrato dal governo degli Stati Uniti dal 1966 e garantisce l'accesso alla sanità per gli americani ultrasessantacinquenni e le persone disabili. Diversamente, il Medicaid è il sistema sanitario destinato a famiglie e individui a basso reddito. I requisiti necessari per l'ottenimento di un'assistenza pubblica gratuita tramite Medicaid sono il reddito e la dimensione del nucleo familiare. Alcuni Stati hanno recentemente ampliato tale programma al fine di tutelare più persone. Entrambi questi strumenti non rappresentano una copertura sanitaria totale e sono spesso accompagnati da un'assicurazione privata aggiuntiva. Fino ad oggi, la maggior parte degli americani era assicurata tramite il proprio datore di lavoro, tramite Medicaid o Medicare oppure attraverso la sottoscrizione di un'assicurazione sanitaria privata.

L'Affordable Care Act contribuisce a creare un mercato sanitario privato più competitivo con la creazione dei cosiddetti "Health Insurance Marketplaces", mercati statali concorrenziali che - a partire dal 2014 - forniscono a milioni di americani e piccole imprese una copertura sanitaria a prezzi accessibili. Una sorta di Expedia della salute in quanto attraverso il portale online HealthCare.gov è possibile accedere ad un vero e proprio mercato in cui scegliere tra diverse tipologie di assicurazione sanitaria. Prima di inoltrare la propria domanda è bene visualizzare nel dettaglio i piani offerti selezionando lo Stato di residenza, la contea, il tipo di copertura ricercata (medica e/o dentistica), l'età, i componenti del nucleo familiare e una stima del reddito del 2014. In seguito, in base ai dati inseriti (soprattutto reddito e nucleo familiare) il portale mette in evidenza una lista di tutti i piani sanitari disponibili, suddivisi per categorie e ammontare del premio assicurativo.
I piani sono distinti in cinque categorie a seconda del costo medio totale della copertura: "catastrophic" (meno del 60%), "bronze" (60%), "silver" (70%), "gold" (80%) e "platinum" (90%).
La categoria prescelta influisce quindi sul costo mensile del premio. Inoltre, sono presenti alcuni servizi essenziali che ogni piano deve offrire quali visite mediche, farmaci con prescrizione medica, ospedalizzazione, maternità e cure preventive.

I "Marketplaces" rappresentano quindi il fulcro dell'ACA, che mira in parte a raggiungere gli oltre 41 milioni di americani che nel 2013 non possedevano una polizza sanitaria. Con una popolazione di oltre 300 milioni di abitanti, Health Affairs stima che circa 30 milioni di americani - la popolazione degli Stati del Michigan, Ohio, Indiana e West Virginia - rimarranno comunque senza copertura medica anche dopo la piena realizzazione del piano Obama.
Di questi 30 milioni il 7% è rappresentato da cittadini nati all'estero, il 20% da non cittadini nati all'estero e il 73% da cittadini nati negli Stati Uniti (Figura 2).

Accanto alle stime di Health Affairs, il Congressional Budget Office (CBO) -un'agenzia federale che fornisce dati al Congresso - prevede invece che 26 milioni di persone acquisteranno un'assicurazione sanitaria privata attraverso i "Marketplaces" entro il 2022. Analizzando i singoli Stati americani
(Figura 3), si evidenzia che quelli del sud quali Texas, Nevada, Arizona, Arkansas e California contano la percentuale più alta di residenti non assicurati.

Come indicato dalle stime, non tutti gli americani saranno tutelati dalla nuova legge Obama. Alcuni requisiti fondamentali e alcune componenti relative ai piani assicurativi ci permettono di chiarire il dato in questione. 
Non tutti i cittadini americani nati all'estero devono sottoscrivere un'assicurazione sanitaria privata. Ad esempio, coloro i quali hanno vissuto all'estero per almeno 330 giorni nell'arco di 12 mesi non rientrano nell'Affordable Care Act. Dei non cittadini nati all'estero buona parte è rappresentata da immigrati illegali i quali non sono tutelati dalla riforma in questione. Invece, i cittadini americani nati negli Stati Uniti che decidono di non aderire all'ACA presentano delle caratteristiche diverse. Vediamo perché.

I piani assicurativi privati presenti all'interno dei "Marketplaces" - oltre al premio mensile pagato dall'assicurato - prevedono anche una franchigia. Ad esempio, il piano "gold" della UPMC (University of Pittsburgh Medical Center) per un individuo di 29 anni con un reddito annuo di $30,000 prevede un premio mensile di $279 e una franchigia annua di $1000. Tale importo rappresenta la soglia di risarcimento, l'ammontare di spesa che l'assicurato deve superare entro fine anno affinché benefici della copertura sanitaria. Oltre i 1000 dollari di spese mediche l'assicurato sarà quindi coperto dalla propria polizza assicurativa. Tuttavia, l'importo della franchigia (che può variare dai 1000 fino ai 6000 dollari annui a seconda del piano prescelto) è per molti americani un ostacolo tale da rendere l'ACA non accessibile in proporzione alle disponibilità economiche e all'effettiva necessità di spesa sanitaria annua. I giovani americani tra i 18 e i 34 anni di età rappresentano una parte fondamentale della popolazione ai fini del successo dell'ACA.

Per molti di loro però la copertura medica è una delle ultime priorità dovendo fare i conti con debiti scolastici estremamente elevati, un lavoro part-time che non prevede alcuna assistenza sanitaria e un reddito precario. Inoltre, non tutti i posti di lavoro a tempo pieno prevedono una copertura assicurativa. Il numero di laureati in possesso di una polizza medica fornita dal datore di lavoro è diminuita dal 60% nel 1989 al 31% nel 2011. Allo stesso tempo, gli stipendi (Figura 4) sono rimasti pressoché invariati dal 1990 con una media di circa $16,35 nel 1989 e $16,60 nel 2012 (paga oraria). Dall'altra, secondo un rapporto del Kaiser Family Foundation i premi assicurativi mensili sono aumentati del 196% dal 1999.

All'interno dell'ACA sono presenti delle disposizioni che prevedono l'ampliamento dell'assistenza sanitaria al maggior numero possibile di americani. Tali disposizioni: permettono a giovani adulti privi di reddito di rimanere a carico dell'assicurazione familiare fino all'età di 26 anni; espandono il Medicaid a tutti gli americani a basso reddito nei 24 Stati che hanno finora accettato l'espansione
(Figura 5); creano un mercato sanitario in cui ottenere coperture mediche a prezzi ragionevoli; generano crediti d'imposta per aiutare il maggior numero di persone a sottoscrivere polizze sanitarie; prevedono incentivi fiscali per agevolare le piccole imprese ad acquistare un'assicurazione per i propri dipendenti e impongono ai datori di lavoro delle grandi imprese di fornire una tutela medica ai lavoratori a tempo pieno.

Nonostante le innumerevoli riforme presenti all'interno della legge Obama, gli Stati Uniti potrebbero non raggiungere un sistema sanitario universale in quanto la legge stessa esclude dalla tutela gli immigrati privi di valida documentazione. Dei non assicurati circa il 90% riceverà un aiuto finanziario, ovvero un sussidio mensile determinato in base al reddito annuo. In aggiunta, in materia di protezione del consumatore, l'ACA impedisce alle compagnie di assicurazione di richiedere un prezzo eccessivo ai propri clienti (l'80% dei premi assicurativi deve essere speso nell'assistenza sanitaria), blocca i tagli all'assistenza medica e vieta alle compagnie di assicurazione di negare la sottoscrizione di una polizza a soggetti con patologie preesistenti. In passato, il trasferimento da un'assicurazione all'altra poteva comportare il rifiuto della copertura stessa o l'addebito di prezzi esorbitanti.

Il mandato dell'Obamacare richiede che tutti siano in possesso di una polizza medica, pena il pagamento di una sanzione. L'obiettivo è far sì che il maggior numero di persone in salute aderisca all'iniziativa al fine di coprire i costi del maggior numero di persone malate. La sanzione prevista ammonta all'1% del reddito familiare, una tassa progressiva che aumenterà al 2% nel 2015 e al 2,5% nel 2016. Tale sanzione si basa sul reddito in eccesso, ovvero il livello oltre il quale è necessario presentare la dichiarazione dei redditi. Secondo una recente analisi effettuata da Politico, il costo della sanzione è più basso rispetto a quello di un piano assicurativo mensile standard, considerando anche l'ammontare della franchigia. Questo induce molti americani a preferire il pagamento della multa all'assicurazione medica privata. Di conseguenza, l'obiettivo di molte lobby del settore è quello di mantenere il costo dei premi assicurativi il più basso possibile.

Le disposizioni del piano Obama continueranno ad entrare in vigore fino al 2020, un arco temporale entro il quale sarà possibile valutarne gli effetti sull'economia.
Da quanto si delinea da uno studio effettuato dal Congressional Budget Office nel 2009 la legge potrebbe aumentare i costi dell'assistenza sanitaria nel breve periodo, in quanto molte persone riceveranno per la prima volta una copertura adeguata. Dall'altra, il vantaggio deriva dalla riduzione dei costi assistenziali globali, generando una sanità a prezzi accessibili. Nel 2011 la spesa sanitaria totale pro capite a parità di potere d'acquisto (Figura 6) vede gli Stati Uniti in testa alla classifica ($8508), seguiti da Svizzera ($5643), Canada ($4522) e Germania ($4495).

                                         

Con il contributo di Matt Caffrey, Ohio Special Projects Director of Get Covered America

Commenti